Автор: sngsneg, 05 Сен 2016

УТВЕРЖДАЮ: ________________Иванов И.В. подпись,  фамилия, инициалы работодателя  (его представителя) « 12 »  _августа_ 2016г. Печать

Один экземпляр направляется пострадавшему или его доверенному лицу

АКТ №1

О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

1. Дата и время несчастного случая  05 августа 2016года    в 9 час. 30  мин.

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая)

количество полных часов от начала работы (смены)  1 час.

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший

Муниципальное унитарное предприятие «Рога и Копыта», Копытская обл., Копытский район, пгт. Копытское, ул. Копытская, д. 1. ОКВЭД – 00.00.00

(наименование, место нахождения, юридический адрес,  ведомственная и отраслевая принадлежность, (ОКОНХ основного вида деятельности);  фамилия, инициалы работодателя — физического лица)

Наименование структурного подразделения (цех, участок) транспортный цех    

3. Организация, направившая работника Муниципальное унитарное предприятие «Рога и Копыта», Копытская обл., Копытский район, пгт. Копытское, ул. Копытская, д. 1

(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая (фамилия, инициалы, должности и место работы):

Иванов И.В. – директор, МУП «Рога и Копыта»,

Суслов С.С. – главный инженер, МУП «Рога и Копыта»,

Баранова И.Н. – начальник отдела кадров, председатель ППО, МУП «Рога и Копыта»,

Снегирев И.В. – руководитель службы охраны труда, МУП «Рога и Копыта»,

Ежов И.Б. – главный энергетик, МУП «Рога и Копыта».

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество	Юзин Алексей Николаевич
пол (мужской, женский)	мужской
дата рождения	13 августа 1957 года
профессиональный статус	работник по трудовому договору
профессия (должность)	водитель автомобиля
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай					24 года 8 месяцев
в том числе в данной организации		6 лет 9месяцев			(число полных лет и месяцев)
		(число полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж

10.11.2009г.

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте

/повторный, внеплановый, целевой/

(нужное подчеркнуть)

01.06.2016г.

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

(число, месяц, год)

Стажировка:

с

«

10

»

11

2009

г.

по

«

17»

11

2009

г.

(если не проводилась – указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай:

с «

09

»

03

2016

г.

по

«

10»

03

2016

г.

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

(если не проводилось – указать)

18.03.2016г.,  № ОТ-25

(число, месяц, год, № протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных факторов
со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

Несчастный случай произошел в результате  дорожно-транспортного происшествия на перекрестке ул. Юбилейная и ул. Бельгина в п.г.т. Копытское, Копытского района, Копытской области. Опасные факторы – движущиеся транспортные средства.

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю:

Автомобиль ЗИЛ ММЗ 4502, гос. номер Х777ХХ, год выпуска – 1992, изготовитель – прочие производства стран СНГ и Балтии

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

7.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса) условий труда:

Специальная оценка условий труда, номер рабочего места – 47, класс (подкласс) условий труда – 3.1;

7.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН):

Областное автономное учреждение «Центр охраны труда Копытской области», 000000, Россия, Копытская область, г. Копытск, ул. Копытская, д. 1, ИНН-0000000000;

8. Обстоятельства несчастного случая

(описание  обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с несчастным случаем,  характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими) повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования)

05 августа 2016г. в 9 часов 30 минут водитель автомобиля Юзин Алексей Николаевич направлялся на автомобиле ЗИЛ ММЗ 4502, гос. номер Х777ХХ по распоряжению начальника транспортного цеха в котельную п.г.т.  Копытское, ул. Копытская д.1 для выполнения погрузочных работ. 

Выехав из гаража, Юзин А.Н., двигался по улице Юбилейной, и должен был повернуть на перекрестке на ул. Бельгина. Движение автомобиля Юзина А. Н. осуществлялось по главной дороге.

Одновременно с ним к перекрестку со стороны ул. Бельгина подъехал автомобиль ЗИЛ ММЗ 45201, которым управлял Иль Юрий Васильевич. Его автомобиль, двигаясь по ул. Бельгина на перекрестке при съезде с главной дороги, не уступил дорогу автомобилю Юзина А.Н., движущемуся по главной дороге без изменения направления, в результате чего совершил столкновение.

В результате столкновения водитель Юзин А.Н. ударился головой о левую стойку своего автомобиля и получил травму. Прибывшими на место ДТП сотрудниками скорой помощи Юзину А. Н. была оказана первая медицинская помощь и затем он был доставлен в ОГБУЗ «Копытская центральная районная больница» для назначения лечения.

В ходе расследования установлено:

• На основании справки о дорожно-транспортном происшествии вины Юзина А.Н. в случившемся происшествии нет, правил дорожного движения он не нарушал,
• Обучение, инструктаж и проверка знаний у Юзина А.Н. проведены в полном объеме.

8.1. Вид происшествия воздействие предмета

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся  повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья

Ушибленная рана левой теменной области головы, степень тяжести легкая, медицинское заключение № 00 от 11.08.2016г., выдано ОГБУЗ «Копытская центральная больница»

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения

Не проводилось

(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по результатам
освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

8.4. Очевидцы несчастного случая

нет

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

9. Причины несчастного случая

(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования
законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

Несоблюдение требований Правил дорожного движения п. 13.10 ПДД водителем_автомобиля, спровоцировавшего столкновение на нерегулируемом перекрестке, не уступившего дорогу автомобилю Юзрина А. Н.

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

Водитель стороннего автомобиля Иль Юрий Васильевич, неработающий, управляя транспортным средством ЗИЛ ММЗ 45021 гос.номер М154ММ, при съезде с главной дороги, не уступил дорогу автомобилю ЗИЛ, гос номер Х777ХХ, движущемуся по главной дороге без изменения направления, в результате чего совершил столкновение, т.е. совершил административное правонарушение, предусмотренное ч.2 с. 12.13 Кодекса РФ об административных правонарушениях.

(Фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9 настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах)

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

нет

(наименование, адрес)

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)

• Довести до всего персонала транспортного цеха информацию об обстоятельствах и причинах произошедшего дорожно-транспортного происшествия. Срок – 25 августа 2016г.;
• Провести внеплановый инструктаж всему персоналу МУП «Рога и Копыта» на тему: «Соблюдение требований ПДД при пересечении нерегулируемых перекрестков». Срок – 12 сентября 2016г.

Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая

_____________________ Иванов И.В. 12.08.2016г.

(фамилии, инициалы, дата)

_____________________ Суслов С.С. 12.08.2016г.

_____________________ Баранова И.Н. 12.08.2016г.

_____________________ Снегирев И. В. 12.08.2016г.

_____________________ Ежов И.Б. 12.08.2016г.

 

Скачать: akt-o-neschastnom-sluchae-na-proizvodstve

Рубрики: Несчастный случай
Метки: forma, proizvodstvo, акт, время, комиссия, место, несчастный, образец, обстоятельства, очевидец, расследование, свидетель, случай, степень, травма, тяжесть