РАССЛЕДОВАНИЕ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ

ФОРМЫ ДОКУМЕНТОВ НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ РАССЛЕДОВАНИЯ И УЧЕТА НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

Форма 1

Извещение

о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном

случае, несчастном случае со смертельным исходом)*

1.________________________________________________________________

(наименование организации, ее ведомственная и отраслевая принадлежность/ОКОНХ основного вида деятельности/, место нахождения и юридический адрес; фамилия и инициалы работодателя — физического лица, его регистрационные данные, вид производства, адрес, телефон, факс)

2.________________________________________________________________

(дата и время /местное/ несчастного случая, выполнявшаяся работа**, краткое описание места происшествия и обстоятельств, при которых произошел несчастный случай)

3.________________________________________________________________

(число пострадавших, в том числе погибших)

4.________________________________________________________________

(фамилия, инициалы и профессиональный статус** пострадавшего /пострадавших/, профессия /должность/,** возраст – при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно)

5.________________________________________________________________

(характер** и тяжесть повреждений здоровья, полученных пострадавшим /пострадавшими/ — при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно)

6.________________________________________________________________

(фамилия, инициалы лица, передавшего извещение, дата и время передачи извещения)

7.________________________________________________________________

(фамилия, инициалы лица, принявшего извещение, дата и время получения извещения)

* Передается в течение суток после происшествия несчастного случая в органы и организации, указанные в статье 228 Трудового кодекса Российской Федерации, по телефону, факсом, телеграфом и другими имеющимися средствами связи.

** При передаче извещения отмеченные сведения указываются и кодируются в соответствии с установленной классификацией.

Форма 2 (Н-1)

(один экземпляр направляется

пострадавшему или его доверенному лицу)

УТВЕРЖДАЮ

__________________________

(подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя)

«____»______________ 20___ г.

М.П.

АКТ № ___

о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая

______________________________________________________________

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший:

______________________________________________________________

(наименование, место нахождение, юридический адрес, ведомственная и отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности); (фамилия, инициалы работодателя — физического лица)

Наименование структурного подразделения:________________________

3. Организация, направившая работника____________________________

______________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес,отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

______________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должности и место работы)

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество__________________________________________

пол (мужской, женский)__________________________________________

дата рождения_________________________________________________

профессиональный статус_________________________________________

профессия (должность)___________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

__________________________

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации

__________________________

(число полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по ОТ:

Вводный инструктаж

__________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте

(первичный, повторный, внеплановый, целевой)

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

__________________________

(число, месяц, год)

Стажировка: с «___» _________20__г. по «___» ________20__г.

______________________________________________________________

(если не проводилось — указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, привыполнении которой произошел несчастный случай:

с «___»___________20__г. по «___»___________20__г.

______________________________________________________________

(если не проводилось — указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

______________________________________________________________

(число, месяц, год, № протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

______________________________________________________________

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

______________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

7.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса) условий труда  *

______________________________________________________________

7.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН) *

______________________________________________________________

* Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, в пункте 7.1 указывается «не проводилась», пункт 7.2 не заполняется.

8. Обстоятельства несчастного случая_____________________________

______________________________________________________________

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий и действий пострадавшего других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования)

8.1.  Вид происшествия____________________________________________

8.2.  Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья____________________________________________

8.3.  Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения

______________________________________________________________

(нет, да — указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

8.4.  Очевидцы несчастного случая_________________________________

______________________________________________________________

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

9. Причины несчастного случая____________________________________

______________________________________________________________

(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

______________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п.9 настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах)

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

______________________________________________________________

(наименование, адрес)

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая

Председатель

___________________                ___________________

(фамилия, инициалы, дата)                                (подпись)

Члены комиссии

___________________                ___________________

(фамилия, инициалы, дата)                                (подпись)

 

Форма 3 (Н-1ПС)

(один экземпляр направляется

пострадавшему или его доверенному лицу)

УТВЕРЖДАЮ

_________________________________

(подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя)

«____»___________________ 20___ г.

М.П.

АКТ №____

о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая

________________________________________________________________

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, количество полных часов от начала работы)

2. Профессиональная спортивная организация, работником которой является (являлся) пострадавший:

________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес)

3. Организация, направившая работника____________________________

________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, должности и место работы)

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество___________________________________________

пол (мужской, женский)___________________________________________

дата рождения___________________________________________________

профессия (должность)___________________________________________

стаж профессионального занятия видом спорта, при проведении которого произошел несчастный случай

(число полных лет и месяцев)

6. Краткая характеристика места (спортивного объекта), где произошел несчастный случай

________________________________________________________________

(наименование и адрес организации, где проводился тренировочный процесс или спортивные соревнования, описание места происшествия с указанием опасных факторов, типа используемого спортивного оборудования, его основных параметров, года изготовления и т.д.)

7. Описание обстоятельств несчастного случая

________________________________________________________________

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования)

7.1.  Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения

________________________________________________________________

(нет, да — указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

7.2.  Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья

____________________________________________

7.3.  Очевидцы несчастного случая

________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

8. Причины несчастного случая____________________________________

________________________________________________________________

(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая с указанием нарушенных требований нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

9. Лица, допустившие нарушение установленных нормативных требований:

________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п.8 настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах)

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

________________________________________________________________

(наименование, адрес)

10. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая

Председатель

___________________                ___________________

(фамилия, инициалы, дата)                                (подпись)

Члены комиссии

___________________                ___________________

(фамилия, инициалы, дата)                                (подпись)

 

Форма 4

Акт

о расследовании группового несчастного случая

(тяжелого несчастного случая, несчастного случая

со смертельным исходом)

Расследование

___________________________________________________

(группового, тяжелого, со смертельным исходом)

несчастного случая, происшедшего «____»____________ 20__ г.

в____ час. ____ мин.

________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес организации, отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности), наименование вышестоящего федерального органа исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя — физического лица)

проведено в период с «___»___________20__ г. по «____»___________ 20__ г.

Лица, проводившие расследование несчастного случая:

________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность, место работы)

Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:

________________________________________________________________

(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших); фамилия, инициалы, должность и место работы других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного случая)

1. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество___________________________________________

пол (мужской, женский)___________________________________________

дата рождения___________________________________________________

профессиональный статус_________________________________________

профессия (должность)___________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

________________________________________________________________

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации

______________________________________________

(число полных лет и месяцев)

семейное положение

______________________________________________

(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на иждивении пострадавшего)

2. Сведения о проведении инструктажей и обучение по охране труда

Вводный инструктаж

______________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте

(первичный, повторный, внеплановый, целевой)

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

______________________________________________

(число, месяц, год)

Стажировка: с «___»___________20__ г. по «___»___________20__ г.

________________________________________________________________

(если не проводилась — указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай:

с «____»____________20__ г. по «____»____________20__ г.

________________________________________________________________

(если не проводилось — указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

________________________________________________________________

(число, месяц, год, № протокола)

3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

________________________________________________________________

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

4. Обстоятельства несчастного случая_____________________________

________________________________________________________________

(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими) повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования)

5. Причины несчастного случая

________________________________________________________________

(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п.5 настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах)

7. Квалификация и учет несчастного случая_________________________

________________________________________________________________

(излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая, о квалификации несчастного случая со ссылками на соответствующие статьи Трудового кодекса Российской Федерации и пункты Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях, утвержденного постановлением Министерства труда Российской Федерации от 24 октября 2002 г. № 73, и указывается наименование организации (фамилия, инициалы работодателя — физического лица), где подлежит учету и регистрации несчастный случай)

8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

________________________________________________________________

(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)

9. Прилагаемые документы и материалы расследования:

________________________________________________________________

(перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования)

Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая

Председатель

___________________                ___________________

(фамилия, инициалы, дата)                                (подпись)

Члены комиссии

___________________                ___________________

(фамилия, инициалы, дата)                                (подпись)

 

Форма 5

Заключение

государственного инспектора труда

по несчастному случаю,

________________________________________________________________

(групповому, с легким, тяжелым, со смертельным исходом)

происшедшему «___»__________ 20__ г. в____ час. ___ мин.

с _______________________________________________________________

(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего (пострадавших), наименование и юридический адрес, отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности) организации; фамилия и инициалы работодателя — физического лица)

Мною___________________________________________________________ ,

(фамилия, инициалы государственного инспектора труда)

с участием_______________________________________________________

(фамилии, инициалы: профсоюзного инспектора труда; работников органов государственного надзора и контроля (с указанием их должностей); других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного случая)

проведено расследование данного несчастного случая в связи с

________________________________________________________________

(указываются причины и основания проведения расследования)

Заключение составлено по материалам расследования, проведенного

________________________________________________________________

(указать название организаций (комиссий организаций) или фамилии, инициалы, должности работников правоохранительных органов, ранее проводивших расследование данного происшествия)

мною лично.

В ходе проведенного расследования установлено следующее:

1. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество__________________________________________

пол (мужской, женский)__________________________________________

дата рождения_________________________________________________

профессиональный статус_________________________________________

профессия (должность)___________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации__________________________________

(число полных лет и месяцев)

семейное положение______________________________________________

(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на иждивении пострадавшего)

2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж

________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте

(первичный, повторный, внеплановый, целевой)

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастныйслучай

________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Стажировка:

с «___»____________ 20__ г. по «___»____________ 20__ г.

________________________________________________________________

(если не проводилась — указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с «___»______________20__ г. по «___»_____________20__ г.

________________________________________________________________

(если не проводилось — указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

________________________________________________________________

(число, месяц, год, № протокола)

3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

________________________________________________________________

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

4. Обстоятельства несчастного случая

________________________________________________________________

(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими) повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования)

5. Выводы

На основании проведенного мною расследования прихожу к заключению, что данный несчастный случай подлежит квалификации  как

________________________________________________________________

(связанный/не связанный)

с производством, оформлению актом

________________________________________________________________

(актом формы Н-1 или актом произвольной формы)

учету и регистрации

________________________________________________________________

(наименование организации или фамилия и инициалы работодателя — физического лица)

Причинами, вызвавшими несчастный случай, являются:

________________________________________________________________

(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

Ответственными лицами за допущенные нарушения требований законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов, приведшие к несчастному случаю, являются:

________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в настоящем заключении)

________________________________________________________________

(фамилия, инициалы государственного инспектора труда, подпись, дата, печать/именной штамп)

Форма 6

Протокол

опроса пострадавшего при несчастном случае

(очевидца несчастного случая, должностного лица)

______________________                           «___»_____________ 20__ г.

(место составления протокола)

Опрос начат в ___ час.___ мин.

Опрос окончен в ___ час. ___ мин.

Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом

________________________________________________________________

(фамилия, инициалы работодателя – физического лица, либо наименование организации)

____________________ от «___»____________20__ г. № ___,

________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии), производившего опрос)

в помещении

________________________________________________________________

(указать место проведения опроса)

произведен опрос пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации):

(нужное подчеркнуть)

1)  фамилия, имя, отчество________________________________________

2)  дата рождения________________________________________________

3)  место рождения_______________________________________________

4)  место жительства и (или) регистрации____________________________

телефон_________________________________________________________

5)  гражданство__________________________________________________

6)  образование__________________________________________________

7)  семейное положение, состав семьи______________________________

8)  место работы или учебы_______________________________________

9)  профессия, должность_________________________________________

10)   иные данные о личности опрашиваемого________________________

_________________________________

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)

Иные лица, участвовавшие в опросе________________________________

________________________________________________________________

(процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших в опросе: другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)

Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств

(каких именно, кем именно)

По существу несчастного случая, происшедшего «___»_____________ 20__ г. с

________________________________________________________________ ,

(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)

могу показать следующее:

________________________________________________________________

(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)

______________________________

(подпись, инициалы опрашиваемого, дата)

Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц

(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)

заявлени

________________________________________________________ .

(поступили, не поступили)

Содержание заявлений:___________________________________________

____________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

____________________________________________________

(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата)

С настоящим протоколом ознакомлен______________________________

________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Протокол прочитан вслух

_________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

Замечания к протоколу

___________________________________________

содержание замечаний, либо указание на их отсутствие)

Протокол составлен

______________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица,проводившего опрос, подпись, дата)

 

Форма 7

Протокол

осмотра места несчастного случая, происшедшего

«___»____________20__ г.  с_______________________________________

_______________________________________________________________

(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего)

______________________                             «___»____________ 20__ г.

(место составления протокола)

Осмотр начат в ___ час. ___ мин.

Осмотр окончен в ___ час. ___ мин.

Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая на производстве, образованной приказом

________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, работодателя – физического лица, либо наименование организации)

от «___»_________ 20__ г. № ____, ________________________________

________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя (члена комиссии) производившего опрос)

произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в

________________________________________________________________

(наименование организации и ее структурного подразделения, либо фамилия и инициалы работодателя – физического лица; дата несчастного случая)

с_______________________________________________________________

(профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)

Осмотр проводился в присутствии_________________________________

________________________________________________________________

(процессуальное положение, фамилии, инициалы других лиц, участвовавших в осмотре: другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др)

В ходе осмотра установлено:

1)  обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на момент осмотра

________________________________________________________________ ;

(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев несчастного случая, краткое изложение существа изменений)

2)  описание рабочего места (агрегата, машины, станка,транспортного средства и другого оборудования), где произошел несчастный случай____________________________

________________________________________________________________ ;

(точное указание рабочего места, тип (марка), инвентарный хозяйственный номе агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования)

3)  описание части оборудования (постройки, сооружения), материала, инструмента, приспособления и других предметов, которыми была нанесена травма________________________ ;

(указать конкретно их наличие и состояние)

4)  наличие и состояние защитных ограждений и других средств безопасности

________________________________________________________________ ;

(блокировок, средств сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений (занулений), изоляции проводов и т.д.)

5)  наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми пользовался пострадавший

________________________________________________________________ ;

(наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви и других средств индивидуальной защиты, их соответствие нормативным требованиям)

6)  наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние

________________________________________________________________ ;

7)  состояние освещенности и температуры_________________________

________________________________________________________________ ;

(наличие приборов освещения и обогрева помещений и их состояние)

8)

В ходе осмотра проводилась

________________________________________________________________

(фотосъемка, видеозапись и т.п.)

С места происшествия изъяты

________________________________________________________________

(перечень и индивидуальные характеристики изъятых предметов)

К протоколу осмотра прилагаются_________________________________

(схема места происшествия, фотографии и т.п.)

Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в осмотре лиц

(их процессуальное положение, фамилии, инициалы)

заявления

________________________________________________________________

(поступили, не поступили)

Содержание заявлений:___________________________________________

________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица,

проводившего осмотр места происшествия)

________________________________________________________________

(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в осмотре места происшествия)

С настоящим протоколом ознакомлены

________________________________________________________________

(подписи, фамилии, инициалы участвовавших в осмотре лиц, дата)

Протокол прочитан вслух_________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр, дата)

Замечания к протоколу___________________________________________

(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

Протокол составлен

________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя (члена)комиссии, проводившего осмотр, подпись, дата)

 

Форма 8

Сообщение

о последствиях несчастного случая на производстве и принятых мерах

Несчастный случай на производстве, происшедший__________________

________________________________________________________________

(дата несчастного случая)

с_______________________________________________________________

(фамилия, инициалы пострадавшего)

работающим (ей), работавшим (ей)_________________________________

________________________________________________________________

(профессия (должность) пострадавшего, место работы: наименование, место нахождения и юридический адрес организации, фамилия и инициалы работодателя — физического лица и его регистрационные данные)

Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на производстве № ____, утвержденным «____»___________ 200__ г.

________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт о несчастном случае на производстве)

Последствия несчастного случая на производстве:

1)  пострадавший выздоровел; переведен на другую работу; установлена инвалидность III, II, I групп; умер

(нужное подчеркнуть);

2)  окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного учреждения

(при несчастном случае со смертельным исходом – по

заключению органа судебно-медицинской экспертизы)

3)  продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего ________ дней.

Освобожден от работы с «___»____________20__ г.

по «___»____________20__ г.

Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода пострадавшего на другую работу) ____ рабочих дней;

4)  стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате несчастного случая на производстве ___________руб.;

5)  стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного случая на производстве ____________руб.;

6)  сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований, оформление материалов и др.) ____________руб.;

7)  суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая на производстве _____________руб.;

(сумма строк 4-7)

8)  сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в возмещение вреда

________________________________________________________________

(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм)

9)  сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим право на их получение (в случае смерти пострадавшего)

________________________________________________________________

(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм)

10)   сведения о решении прокуратуры о возбуждении (отказе в возбуждении) уголовного дела по факту несчастного случая на производстве

________________________________________________________________

(дата, номер и краткое содержание решения прокуратуры по факту данного несчастного случая)

Принятые меры по устранению причин несчастного случая на производстве:

________________________________________________________________

(излагается информация о реализации мероприятий по устранению причин несчастного случая, предусмотренных в акте о несчастном случае, предписании государственного инспектора труда и других документах, принятых по результатам расследования)

Работодатель (его представитель)_________________________________

(фамилия, инициалы, должность, подпись)

Главный бухгалтер_______________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись)

Дата

 

Форма 9

Журнал регистрации несчастных случаев на производстве

Обложка

Наименование организации, фамилия, имя, отчество работодателя физического лица, его регистрационные данные

Журнал

регистрации несчастных случаев на производстве

Начат_____________20___г.

Окончен___________20___г.

Последующие страницы

№ п/п	Дата и время несчас-тного случая	Ф.И.О. постра-дав-шего, год рожде-ния, общий стаж работы	Профес-сия (дол-жность) постра-давшего	Место, где произо-шел несчаст-ный случай (струк-турное подраз-деление	Вид проис-шествия, привед-шего к несчаст-ному случаю	Описа-ние обстоя-тельств, при кото-рых произо-шел несчаст-ный случай	№ акта формы Н-1 о несчаст-ном случае на произ-водстве и дата его утверж-дения	Послед-ствия несчаст-ного случая (коли-чество дней нетрудо-способ-ности, инвали-дный, смер-тельный исход)	Приня-тые меры по устра-нению причин несчаст-ного случая
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

—————————————

<*> Журнал регистрации несчастных случаев на производстве подлежит хранению в организации в течение 45 лет.

 

Скачать Formy-documentov-dlya-rassledovaniya-i-ucheta-neschastnyh-sluchaev

РАССЛЕДОВАНИЕ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ

ФОРМЫ ДОКУМЕНТОВ НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ РАССЛЕДОВАНИЯ И УЧЕТА НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

Форма 1

Извещение

о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном

случае, несчастном случае со смертельным исходом)*

1.________________________________________________________________

(наименование организации, ее ведомственная и отраслевая принадлежность/ОКОНХ основного вида деятельности/, место нахождения и юридический адрес; фамилия и инициалы работодателя — физического лица, его регистрационные данные, вид производства, адрес, телефон, факс)

2.________________________________________________________________

(дата и время /местное/ несчастного случая, выполнявшаяся работа**, краткое описание места происшествия и обстоятельств, при которых произошел несчастный случай)

3.________________________________________________________________

(число пострадавших, в том числе погибших)

4.________________________________________________________________

(фамилия, инициалы и профессиональный статус** пострадавшего /пострадавших/, профессия /должность/,** возраст – при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно)

5.________________________________________________________________

(характер** и тяжесть повреждений здоровья, полученных пострадавшим /пострадавшими/ — при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно)

6.________________________________________________________________

(фамилия, инициалы лица, передавшего извещение, дата и время передачи извещения)

7.________________________________________________________________

(фамилия, инициалы лица, принявшего извещение, дата и время получения извещения)

* Передается в течение суток после происшествия несчастного случая в органы и организации, указанные в статье 228 Трудового кодекса Российской Федерации, по телефону, факсом, телеграфом и другими имеющимися средствами связи.

** При передаче извещения отмеченные сведения указываются и кодируются в соответствии с установленной классификацией.

Форма 2 (Н-1)

(один экземпляр направляется

пострадавшему или его доверенному лицу)

УТВЕРЖДАЮ

__________________________

(подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя)

«____»______________ 20___ г.

М.П.

АКТ № ___

о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая

______________________________________________________________

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший:

______________________________________________________________

(наименование, место нахождение, юридический адрес, ведомственная и отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности); (фамилия, инициалы работодателя — физического лица)

Наименование структурного подразделения:________________________

3. Организация, направившая работника____________________________

______________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес,отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

______________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должности и место работы)

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество__________________________________________

пол (мужской, женский)__________________________________________

дата рождения_________________________________________________

профессиональный статус_________________________________________

профессия (должность)___________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

__________________________

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации

__________________________

(число полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по ОТ:

Вводный инструктаж

__________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте

(первичный, повторный, внеплановый, целевой)

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

__________________________

(число, месяц, год)

Стажировка: с «___» _________20__г. по «___» ________20__г.

______________________________________________________________

(если не проводилось — указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, привыполнении которой произошел несчастный случай:

с «___»___________20__г. по «___»___________20__г.

______________________________________________________________

(если не проводилось — указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

______________________________________________________________

(число, месяц, год, № протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

______________________________________________________________

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

______________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

7.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса) условий труда  *

______________________________________________________________

7.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН) *

______________________________________________________________

* Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, в пункте 7.1 указывается «не проводилась», пункт 7.2 не заполняется.

8. Обстоятельства несчастного случая_____________________________

______________________________________________________________

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий и действий пострадавшего других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования)

8.1.  Вид происшествия____________________________________________

8.2.  Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья____________________________________________

8.3.  Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения

______________________________________________________________

(нет, да — указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

8.4.  Очевидцы несчастного случая_________________________________

______________________________________________________________

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

9. Причины несчастного случая____________________________________

______________________________________________________________

(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

______________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п.9 настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах)

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

______________________________________________________________

(наименование, адрес)

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая

Председатель

___________________                ___________________

(фамилия, инициалы, дата)                                (подпись)

Члены комиссии

___________________                ___________________

(фамилия, инициалы, дата)                                (подпись)

 

Форма 3 (Н-1ПС)

(один экземпляр направляется

пострадавшему или его доверенному лицу)

УТВЕРЖДАЮ

_________________________________

(подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя)

«____»___________________ 20___ г.

М.П.

АКТ №____

о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая

________________________________________________________________

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, количество полных часов от начала работы)

2. Профессиональная спортивная организация, работником которой является (являлся) пострадавший:

________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес)

3. Организация, направившая работника____________________________

________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, должности и место работы)

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество___________________________________________

пол (мужской, женский)___________________________________________

дата рождения___________________________________________________

профессия (должность)___________________________________________

стаж профессионального занятия видом спорта, при проведении которого произошел несчастный случай

(число полных лет и месяцев)

6. Краткая характеристика места (спортивного объекта), где произошел несчастный случай

________________________________________________________________

(наименование и адрес организации, где проводился тренировочный процесс или спортивные соревнования, описание места происшествия с указанием опасных факторов, типа используемого спортивного оборудования, его основных параметров, года изготовления и т.д.)

7. Описание обстоятельств несчастного случая

________________________________________________________________

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования)

7.1.  Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения

________________________________________________________________

(нет, да — указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

7.2.  Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья

____________________________________________

7.3.  Очевидцы несчастного случая

________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

8. Причины несчастного случая____________________________________

________________________________________________________________

(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая с указанием нарушенных требований нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

9. Лица, допустившие нарушение установленных нормативных требований:

________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п.8 настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах)

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

________________________________________________________________

(наименование, адрес)

10. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая

Председатель

___________________                ___________________

(фамилия, инициалы, дата)                                (подпись)

Члены комиссии

___________________                ___________________

(фамилия, инициалы, дата)                                (подпись)

 

Форма 4

Акт

о расследовании группового несчастного случая

(тяжелого несчастного случая, несчастного случая

со смертельным исходом)

Расследование

___________________________________________________

(группового, тяжелого, со смертельным исходом)

несчастного случая, происшедшего «____»____________ 20__ г.

в____ час. ____ мин.

________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес организации, отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности), наименование вышестоящего федерального органа исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя — физического лица)

проведено в период с «___»___________20__ г. по «____»___________ 20__ г.

Лица, проводившие расследование несчастного случая:

________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность, место работы)

Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:

________________________________________________________________

(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших); фамилия, инициалы, должность и место работы других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного случая)

1. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество___________________________________________

пол (мужской, женский)___________________________________________

дата рождения___________________________________________________

профессиональный статус_________________________________________

профессия (должность)___________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

________________________________________________________________

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации

______________________________________________

(число полных лет и месяцев)

семейное положение

______________________________________________

(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на иждивении пострадавшего)

2. Сведения о проведении инструктажей и обучение по охране труда

Вводный инструктаж

______________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте

(первичный, повторный, внеплановый, целевой)

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

______________________________________________

(число, месяц, год)

Стажировка: с «___»___________20__ г. по «___»___________20__ г.

________________________________________________________________

(если не проводилась — указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай:

с «____»____________20__ г. по «____»____________20__ г.

________________________________________________________________

(если не проводилось — указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

________________________________________________________________

(число, месяц, год, № протокола)

3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

________________________________________________________________

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

4. Обстоятельства несчастного случая_____________________________

________________________________________________________________

(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими) повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования)

5. Причины несчастного случая

________________________________________________________________

(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п.5 настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах)

7. Квалификация и учет несчастного случая_________________________

________________________________________________________________

(излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая, о квалификации несчастного случая со ссылками на соответствующие статьи Трудового кодекса Российской Федерации и пункты Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях, утвержденного постановлением Министерства труда Российской Федерации от 24 октября 2002 г. № 73, и указывается наименование организации (фамилия, инициалы работодателя — физического лица), где подлежит учету и регистрации несчастный случай)

8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

________________________________________________________________

(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)

9. Прилагаемые документы и материалы расследования:

________________________________________________________________

(перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования)

Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая

Председатель

___________________                ___________________

(фамилия, инициалы, дата)                                (подпись)

Члены комиссии

___________________                ___________________

(фамилия, инициалы, дата)                                (подпись)

 

Форма 5

Заключение

государственного инспектора труда

по несчастному случаю,

________________________________________________________________

(групповому, с легким, тяжелым, со смертельным исходом)

происшедшему «___»__________ 20__ г. в____ час. ___ мин.

с _______________________________________________________________

(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего (пострадавших), наименование и юридический адрес, отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности) организации; фамилия и инициалы работодателя — физического лица)

Мною___________________________________________________________ ,

(фамилия, инициалы государственного инспектора труда)

с участием_______________________________________________________

(фамилии, инициалы: профсоюзного инспектора труда; работников органов государственного надзора и контроля (с указанием их должностей); других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного случая)

проведено расследование данного несчастного случая в связи с

________________________________________________________________

(указываются причины и основания проведения расследования)

Заключение составлено по материалам расследования, проведенного

________________________________________________________________

(указать название организаций (комиссий организаций) или фамилии, инициалы, должности работников правоохранительных органов, ранее проводивших расследование данного происшествия)

мною лично.

В ходе проведенного расследования установлено следующее:

1. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество__________________________________________

пол (мужской, женский)__________________________________________

дата рождения_________________________________________________

профессиональный статус_________________________________________

профессия (должность)___________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации__________________________________

(число полных лет и месяцев)

семейное положение______________________________________________

(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на иждивении пострадавшего)

2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж

________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте

(первичный, повторный, внеплановый, целевой)

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастныйслучай

________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Стажировка:

с «___»____________ 20__ г. по «___»____________ 20__ г.

________________________________________________________________

(если не проводилась — указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с «___»______________20__ г. по «___»_____________20__ г.

________________________________________________________________

(если не проводилось — указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

________________________________________________________________

(число, месяц, год, № протокола)

3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

________________________________________________________________

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

4. Обстоятельства несчастного случая

________________________________________________________________

(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими) повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования)

5. Выводы

На основании проведенного мною расследования прихожу к заключению, что данный несчастный случай подлежит квалификации  как

________________________________________________________________

(связанный/не связанный)

с производством, оформлению актом

________________________________________________________________

(актом формы Н-1 или актом произвольной формы)

учету и регистрации

________________________________________________________________

(наименование организации или фамилия и инициалы работодателя — физического лица)

Причинами, вызвавшими несчастный случай, являются:

________________________________________________________________

(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

Ответственными лицами за допущенные нарушения требований законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов, приведшие к несчастному случаю, являются:

________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в настоящем заключении)

________________________________________________________________

(фамилия, инициалы государственного инспектора труда, подпись, дата, печать/именной штамп)

Форма 6

Протокол

опроса пострадавшего при несчастном случае

(очевидца несчастного случая, должностного лица)

______________________                           «___»_____________ 20__ г.

(место составления протокола)

Опрос начат в ___ час.___ мин.

Опрос окончен в ___ час. ___ мин.

Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом

________________________________________________________________

(фамилия, инициалы работодателя – физического лица, либо наименование организации)

____________________ от «___»____________20__ г. № ___,

________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии), производившего опрос)

в помещении

________________________________________________________________

(указать место проведения опроса)

произведен опрос пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации):

(нужное подчеркнуть)

1)  фамилия, имя, отчество________________________________________

2)  дата рождения________________________________________________

3)  место рождения_______________________________________________

4)  место жительства и (или) регистрации____________________________

телефон_________________________________________________________

5)  гражданство__________________________________________________

6)  образование__________________________________________________

7)  семейное положение, состав семьи______________________________

8)  место работы или учебы_______________________________________

9)  профессия, должность_________________________________________

10)   иные данные о личности опрашиваемого________________________

_________________________________

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)

Иные лица, участвовавшие в опросе________________________________

________________________________________________________________

(процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших в опросе: другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)

Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств

(каких именно, кем именно)

По существу несчастного случая, происшедшего «___»_____________ 20__ г. с

________________________________________________________________ ,

(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)

могу показать следующее:

________________________________________________________________

(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)

______________________________

(подпись, инициалы опрашиваемого, дата)

Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц

(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)

заявлени

________________________________________________________ .

(поступили, не поступили)

Содержание заявлений:___________________________________________

____________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

____________________________________________________

(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата)

С настоящим протоколом ознакомлен______________________________

________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Протокол прочитан вслух

_________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

Замечания к протоколу

___________________________________________

содержание замечаний, либо указание на их отсутствие)

Протокол составлен

______________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица,проводившего опрос, подпись, дата)

 

Форма 7

Протокол

осмотра места несчастного случая, происшедшего

«___»____________20__ г.  с_______________________________________

_______________________________________________________________

(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего)

______________________                             «___»____________ 20__ г.

(место составления протокола)

Осмотр начат в ___ час. ___ мин.

Осмотр окончен в ___ час. ___ мин.

Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая на производстве, образованной приказом

________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, работодателя – физического лица, либо наименование организации)

от «___»_________ 20__ г. № ____, ________________________________

________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя (члена комиссии) производившего опрос)

произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в

________________________________________________________________

(наименование организации и ее структурного подразделения, либо фамилия и инициалы работодателя – физического лица; дата несчастного случая)

с_______________________________________________________________

(профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)

Осмотр проводился в присутствии_________________________________

________________________________________________________________

(процессуальное положение, фамилии, инициалы других лиц, участвовавших в осмотре: другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др)

В ходе осмотра установлено:

1)  обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на момент осмотра

________________________________________________________________ ;

(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев несчастного случая, краткое изложение существа изменений)

2)  описание рабочего места (агрегата, машины, станка,транспортного средства и другого оборудования), где произошел несчастный случай____________________________

________________________________________________________________ ;

(точное указание рабочего места, тип (марка), инвентарный хозяйственный номе агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования)

3)  описание части оборудования (постройки, сооружения), материала, инструмента, приспособления и других предметов, которыми была нанесена травма________________________ ;

(указать конкретно их наличие и состояние)

4)  наличие и состояние защитных ограждений и других средств безопасности

________________________________________________________________ ;

(блокировок, средств сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений (занулений), изоляции проводов и т.д.)

5)  наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми пользовался пострадавший

________________________________________________________________ ;

(наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви и других средств индивидуальной защиты, их соответствие нормативным требованиям)

6)  наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние

________________________________________________________________ ;

7)  состояние освещенности и температуры_________________________

________________________________________________________________ ;

(наличие приборов освещения и обогрева помещений и их состояние)

8)

В ходе осмотра проводилась

________________________________________________________________

(фотосъемка, видеозапись и т.п.)

С места происшествия изъяты

________________________________________________________________

(перечень и индивидуальные характеристики изъятых предметов)

К протоколу осмотра прилагаются_________________________________

(схема места происшествия, фотографии и т.п.)

Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в осмотре лиц

(их процессуальное положение, фамилии, инициалы)

заявления

________________________________________________________________

(поступили, не поступили)

Содержание заявлений:___________________________________________

________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица,

проводившего осмотр места происшествия)

________________________________________________________________

(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в осмотре места происшествия)

С настоящим протоколом ознакомлены

________________________________________________________________

(подписи, фамилии, инициалы участвовавших в осмотре лиц, дата)

Протокол прочитан вслух_________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр, дата)

Замечания к протоколу___________________________________________

(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

Протокол составлен

________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя (члена)комиссии, проводившего осмотр, подпись, дата)

 

Форма 8

Сообщение

о последствиях несчастного случая на производстве и принятых мерах

Несчастный случай на производстве, происшедший__________________

________________________________________________________________

(дата несчастного случая)

с_______________________________________________________________

(фамилия, инициалы пострадавшего)

работающим (ей), работавшим (ей)_________________________________

________________________________________________________________

(профессия (должность) пострадавшего, место работы: наименование, место нахождения и юридический адрес организации, фамилия и инициалы работодателя — физического лица и его регистрационные данные)

Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на производстве № ____, утвержденным «____»___________ 200__ г.

________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт о несчастном случае на производстве)

Последствия несчастного случая на производстве:

1)  пострадавший выздоровел; переведен на другую работу; установлена инвалидность III, II, I групп; умер

(нужное подчеркнуть);

2)  окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного учреждения

(при несчастном случае со смертельным исходом – по

заключению органа судебно-медицинской экспертизы)

3)  продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего ________ дней.

Освобожден от работы с «___»____________20__ г.

по «___»____________20__ г.

Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода пострадавшего на другую работу) ____ рабочих дней;

4)  стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате несчастного случая на производстве ___________руб.;

5)  стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного случая на производстве ____________руб.;

6)  сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований, оформление материалов и др.) ____________руб.;

7)  суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая на производстве _____________руб.;

(сумма строк 4-7)

8)  сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в возмещение вреда

________________________________________________________________

(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм)

9)  сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим право на их получение (в случае смерти пострадавшего)

________________________________________________________________

(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм)

10)   сведения о решении прокуратуры о возбуждении (отказе в возбуждении) уголовного дела по факту несчастного случая на производстве

________________________________________________________________

(дата, номер и краткое содержание решения прокуратуры по факту данного несчастного случая)

Принятые меры по устранению причин несчастного случая на производстве:

________________________________________________________________

(излагается информация о реализации мероприятий по устранению причин несчастного случая, предусмотренных в акте о несчастном случае, предписании государственного инспектора труда и других документах, принятых по результатам расследования)

Работодатель (его представитель)_________________________________

(фамилия, инициалы, должность, подпись)

Главный бухгалтер_______________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись)

Дата

 

Форма 9

Журнал регистрации несчастных случаев на производстве

Обложка

Наименование организации, фамилия, имя, отчество работодателя физического лица, его регистрационные данные

Журнал

регистрации несчастных случаев на производстве

Начат_____________20___г.

Окончен___________20___г.

Последующие страницы

№ п/п	Дата и время несчас-тного случая	Ф.И.О. постра-дав-шего, год рожде-ния, общий стаж работы	Профес-сия (дол-жность) постра-давшего	Место, где произо-шел несчаст-ный случай (струк-турное подраз-деление	Вид проис-шествия, привед-шего к несчаст-ному случаю	Описа-ние обстоя-тельств, при кото-рых произо-шел несчаст-ный случай	№ акта формы Н-1 о несчаст-ном случае на произ-водстве и дата его утверж-дения	Послед-ствия несчаст-ного случая (коли-чество дней нетрудо-способ-ности, инвали-дный, смер-тельный исход)	Приня-тые меры по устра-нению причин несчаст-ного случая
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

—————————————

<*> Журнал регистрации несчастных случаев на производстве подлежит хранению в организации в течение 45 лет.

 

Скачать Formy-documentov-dlya-rassledovaniya-i-ucheta-neschastnyh-sluchaev