25 августа 2016 
sngsneg РАССЛЕДОВАНИЕ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ
ФОРМЫ ДОКУМЕНТОВ НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ РАССЛЕДОВАНИЯ И УЧЕТА НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
Форма 1
Извещение
о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном
случае, несчастном случае со смертельным исходом)*
1.________________________________________________________________
(наименование организации, ее ведомственная и отраслевая принадлежность/ОКОНХ основного вида деятельности/, место нахождения и юридический адрес; фамилия и инициалы работодателя — физического лица, его регистрационные данные, вид производства, адрес, телефон, факс)
2.________________________________________________________________
(дата и время /местное/ несчастного случая, выполнявшаяся работа**, краткое описание места происшествия и обстоятельств, при которых произошел несчастный случай)
3.________________________________________________________________
(число пострадавших, в том числе погибших)
4.________________________________________________________________
(фамилия, инициалы и профессиональный статус** пострадавшего /пострадавших/, профессия /должность/,** возраст – при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно)
5.________________________________________________________________
(характер** и тяжесть повреждений здоровья, полученных пострадавшим /пострадавшими/ — при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно)
6.________________________________________________________________
(фамилия, инициалы лица, передавшего извещение, дата и время передачи извещения)
7.________________________________________________________________
(фамилия, инициалы лица, принявшего извещение, дата и время получения извещения)
* Передается в течение суток после происшествия несчастного случая в органы и организации, указанные в статье 228 Трудового кодекса Российской Федерации, по телефону, факсом, телеграфом и другими имеющимися средствами связи.
** При передаче извещения отмеченные сведения указываются и кодируются в соответствии с установленной классификацией.
neschastnyy_sluchay_oformlenie
Форма 2 (Н-1)
(один экземпляр направляется
пострадавшему или его доверенному лицу)
УТВЕРЖДАЮ
__________________________
(подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя)
«____»______________ 20___ г.
М.П.
АКТ № ___
о несчастном случае на производстве
- Дата и время несчастного случая
______________________________________________________________
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, количество полных часов от начала работы)
- Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший:
______________________________________________________________
(наименование, место нахождение, юридический адрес, ведомственная и отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности); (фамилия, инициалы работодателя — физического лица)
Наименование структурного подразделения:________________________
- Организация, направившая работника____________________________
______________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес,отраслевая принадлежность)
- Лица, проводившие расследование несчастного случая:
______________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должности и место работы)
- Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество__________________________________________
пол (мужской, женский)__________________________________________
дата рождения_________________________________________________
профессиональный статус_________________________________________
профессия (должность)___________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
__________________________
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации
__________________________
(число полных лет и месяцев)
- Сведения о проведении инструктажей и обучения по ОТ:
Вводный инструктаж
__________________________
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте
(первичный, повторный, внеплановый, целевой)
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
__________________________
(число, месяц, год)
Стажировка: с «___» _________20__г. по «___» ________20__г.
______________________________________________________________
(если не проводилось — указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, привыполнении которой произошел несчастный случай:
с «___»___________20__г. по «___»___________20__г.
______________________________________________________________
(если не проводилось — указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
______________________________________________________________
(число, месяц, год, № протокола)
- Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай
______________________________________________________________
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
______________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
7.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса) условий труда *
______________________________________________________________
7.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН) *
______________________________________________________________
* Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, в пункте 7.1 указывается «не проводилась», пункт 7.2 не заполняется.
- Обстоятельства несчастного случая_____________________________
______________________________________________________________
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий и действий пострадавшего других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования)
8.1. Вид происшествия____________________________________________
8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья____________________________________________
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения
______________________________________________________________
(нет, да — указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)
8.4. Очевидцы несчастного случая_________________________________
______________________________________________________________
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
- Причины несчастного случая____________________________________
______________________________________________________________
(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
- Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
______________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п.9 настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
______________________________________________________________
(наименование, адрес)
- Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая
Председатель
___________________ ___________________
(фамилия, инициалы, дата) (подпись)
Члены комиссии
___________________ ___________________
(фамилия, инициалы, дата) (подпись)
Форма 3 (Н-1ПС)
(один экземпляр направляется
пострадавшему или его доверенному лицу)
УТВЕРЖДАЮ
_________________________________
(подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя)
«____»___________________ 20___ г.
М.П.
АКТ №____
о несчастном случае на производстве
- Дата и время несчастного случая
________________________________________________________________
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, количество полных часов от начала работы)
- Профессиональная спортивная организация, работником которой является (являлся) пострадавший:
________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес)
- Организация, направившая работника____________________________
________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес)
- Лица, проводившие расследование несчастного случая:
________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности и место работы)
- Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество___________________________________________
пол (мужской, женский)___________________________________________
дата рождения___________________________________________________
профессия (должность)___________________________________________
стаж профессионального занятия видом спорта, при проведении которого произошел несчастный случай
(число полных лет и месяцев)
- Краткая характеристика места (спортивного объекта), где произошел несчастный случай
________________________________________________________________
(наименование и адрес организации, где проводился тренировочный процесс или спортивные соревнования, описание места происшествия с указанием опасных факторов, типа используемого спортивного оборудования, его основных параметров, года изготовления и т.д.)
- Описание обстоятельств несчастного случая
________________________________________________________________
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования)
7.1. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения
________________________________________________________________
(нет, да — указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)
7.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья
____________________________________________
7.3. Очевидцы несчастного случая
________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
- Причины несчастного случая____________________________________
________________________________________________________________
(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая с указанием нарушенных требований нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
- Лица, допустившие нарушение установленных нормативных требований:
________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п.8 настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
________________________________________________________________
(наименование, адрес)
- Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая
Председатель
___________________ ___________________
(фамилия, инициалы, дата) (подпись)
Члены комиссии
___________________ ___________________
(фамилия, инициалы, дата) (подпись)
Форма 4
Акт
о расследовании группового несчастного случая
(тяжелого несчастного случая, несчастного случая
со смертельным исходом)
Расследование
___________________________________________________
(группового, тяжелого, со смертельным исходом)
несчастного случая, происшедшего «____»____________ 20__ г.
в____ час. ____ мин.
________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес организации, отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности), наименование вышестоящего федерального органа исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя — физического лица)
проведено в период с «___»___________20__ г. по «____»___________ 20__ г.
Лица, проводившие расследование несчастного случая:
________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность, место работы)
Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:
________________________________________________________________
(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших); фамилия, инициалы, должность и место работы других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного случая)
- Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество___________________________________________
пол (мужской, женский)___________________________________________
дата рождения___________________________________________________
профессиональный статус_________________________________________
профессия (должность)___________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
________________________________________________________________
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации
______________________________________________
(число полных лет и месяцев)
семейное положение
______________________________________________
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на иждивении пострадавшего)
- Сведения о проведении инструктажей и обучение по охране труда
Вводный инструктаж
______________________________________________
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте
(первичный, повторный, внеплановый, целевой)
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
______________________________________________
(число, месяц, год)
Стажировка: с «___»___________20__ г. по «___»___________20__ г.
________________________________________________________________
(если не проводилась — указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай:
с «____»____________20__ г. по «____»____________20__ г.
________________________________________________________________
(если не проводилось — указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
________________________________________________________________
(число, месяц, год, № протокола)
- Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай
________________________________________________________________
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
________________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
- Обстоятельства несчастного случая_____________________________
________________________________________________________________
(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими) повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования)
- Причины несчастного случая
________________________________________________________________
(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
- Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:
________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п.5 настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах)
- Квалификация и учет несчастного случая_________________________
________________________________________________________________
(излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая, о квалификации несчастного случая со ссылками на соответствующие статьи Трудового кодекса Российской Федерации и пункты Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях, утвержденного постановлением Министерства труда Российской Федерации от 24 октября 2002 г. № 73, и указывается наименование организации (фамилия, инициалы работодателя — физического лица), где подлежит учету и регистрации несчастный случай)
- Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
________________________________________________________________
(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)
- Прилагаемые документы и материалы расследования:
________________________________________________________________
(перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования)
Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая
Председатель
___________________ ___________________
(фамилия, инициалы, дата) (подпись)
Члены комиссии
___________________ ___________________
(фамилия, инициалы, дата) (подпись)
Форма 5
Заключение
государственного инспектора труда
по несчастному случаю,
________________________________________________________________
(групповому, с легким, тяжелым, со смертельным исходом)
происшедшему «___»__________ 20__ г. в____ час. ___ мин.
с _______________________________________________________________
(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего (пострадавших), наименование и юридический адрес, отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности) организации; фамилия и инициалы работодателя — физического лица)
Мною___________________________________________________________ ,
(фамилия, инициалы государственного инспектора труда)
с участием_______________________________________________________
(фамилии, инициалы: профсоюзного инспектора труда; работников органов государственного надзора и контроля (с указанием их должностей); других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного случая)
проведено расследование данного несчастного случая в связи с
________________________________________________________________
(указываются причины и основания проведения расследования)
Заключение составлено по материалам расследования, проведенного
________________________________________________________________
(указать название организаций (комиссий организаций) или фамилии, инициалы, должности работников правоохранительных органов, ранее проводивших расследование данного происшествия)
мною лично.
В ходе проведенного расследования установлено следующее:
- Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество__________________________________________
пол (мужской, женский)__________________________________________
дата рождения_________________________________________________
профессиональный статус_________________________________________
профессия (должность)___________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации__________________________________
(число полных лет и месяцев)
семейное положение______________________________________________
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на иждивении пострадавшего)
- Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж
________________________________________________________________
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте
(первичный, повторный, внеплановый, целевой)
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастныйслучай
________________________________________________________________
(число, месяц, год)
Стажировка:
с «___»____________ 20__ г. по «___»____________ 20__ г.
________________________________________________________________
(если не проводилась — указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с «___»______________20__ г. по «___»_____________20__ г.
________________________________________________________________
(если не проводилось — указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
________________________________________________________________
(число, месяц, год, № протокола)
- Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай
________________________________________________________________
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
________________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
- Обстоятельства несчастного случая
________________________________________________________________
(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими) повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования)
- Выводы
На основании проведенного мною расследования прихожу к заключению, что данный несчастный случай подлежит квалификации как
________________________________________________________________
(связанный/не связанный)
с производством, оформлению актом
________________________________________________________________
(актом формы Н-1 или актом произвольной формы)
учету и регистрации
________________________________________________________________
(наименование организации или фамилия и инициалы работодателя — физического лица)
Причинами, вызвавшими несчастный случай, являются:
________________________________________________________________
(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
Ответственными лицами за допущенные нарушения требований законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов, приведшие к несчастному случаю, являются:
________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в настоящем заключении)
________________________________________________________________
(фамилия, инициалы государственного инспектора труда, подпись, дата, печать/именной штамп)
Форма 6
Протокол
опроса пострадавшего при несчастном случае
(очевидца несчастного случая, должностного лица)
______________________ «___»_____________ 20__ г.
(место составления протокола)
Опрос начат в ___ час.___ мин.
Опрос окончен в ___ час. ___ мин.
Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом
________________________________________________________________
(фамилия, инициалы работодателя – физического лица, либо наименование организации)
____________________ от «___»____________20__ г. № ___,
________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии), производившего опрос)
в помещении
________________________________________________________________
(указать место проведения опроса)
произведен опрос пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации):
(нужное подчеркнуть)
1) фамилия, имя, отчество________________________________________
2) дата рождения________________________________________________
3) место рождения_______________________________________________
4) место жительства и (или) регистрации____________________________
телефон_________________________________________________________
5) гражданство__________________________________________________
6) образование__________________________________________________
7) семейное положение, состав семьи______________________________
8) место работы или учебы_______________________________________
9) профессия, должность_________________________________________
10) иные данные о личности опрашиваемого________________________
_________________________________
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)
Иные лица, участвовавшие в опросе________________________________
________________________________________________________________
(процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших в опросе: другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)
Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств
(каких именно, кем именно)
По существу несчастного случая, происшедшего «___»_____________ 20__ г. с
________________________________________________________________ ,
(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)
могу показать следующее:
________________________________________________________________
(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)
______________________________
(подпись, инициалы опрашиваемого, дата)
Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц
(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)
заявлени
________________________________________________________ .
(поступили, не поступили)
Содержание заявлений:___________________________________________
____________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)
____________________________________________________
(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата)
С настоящим протоколом ознакомлен______________________________
________________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)
Протокол прочитан вслух
_________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)
Замечания к протоколу
___________________________________________
содержание замечаний, либо указание на их отсутствие)
Протокол составлен
______________________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица,проводившего опрос, подпись, дата)
Форма 7
Протокол
осмотра места несчастного случая, происшедшего
«___»____________20__ г. с_______________________________________
_______________________________________________________________
(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего)
______________________ «___»____________ 20__ г.
(место составления протокола)
Осмотр начат в ___ час. ___ мин.
Осмотр окончен в ___ час. ___ мин.
Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая на производстве, образованной приказом
________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, работодателя – физического лица, либо наименование организации)
от «___»_________ 20__ г. № ____, ________________________________
________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя (члена комиссии) производившего опрос)
произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в
________________________________________________________________
(наименование организации и ее структурного подразделения, либо фамилия и инициалы работодателя – физического лица; дата несчастного случая)
с_______________________________________________________________
(профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)
Осмотр проводился в присутствии_________________________________
________________________________________________________________
(процессуальное положение, фамилии, инициалы других лиц, участвовавших в осмотре: другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др)
В ходе осмотра установлено:
1) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на момент осмотра
________________________________________________________________ ;
(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев несчастного случая, краткое изложение существа изменений)
2) описание рабочего места (агрегата, машины, станка,транспортного средства и другого оборудования), где произошел несчастный случай____________________________
________________________________________________________________ ;
(точное указание рабочего места, тип (марка), инвентарный хозяйственный номе агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования)
3) описание части оборудования (постройки, сооружения), материала, инструмента, приспособления и других предметов, которыми была нанесена травма________________________ ;
(указать конкретно их наличие и состояние)
4) наличие и состояние защитных ограждений и других средств безопасности
________________________________________________________________ ;
(блокировок, средств сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений (занулений), изоляции проводов и т.д.)
5) наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми пользовался пострадавший
________________________________________________________________ ;
(наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви и других средств индивидуальной защиты, их соответствие нормативным требованиям)
6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние
________________________________________________________________ ;
7) состояние освещенности и температуры_________________________
________________________________________________________________ ;
(наличие приборов освещения и обогрева помещений и их состояние)
8)
В ходе осмотра проводилась
________________________________________________________________
(фотосъемка, видеозапись и т.п.)
С места происшествия изъяты
________________________________________________________________
(перечень и индивидуальные характеристики изъятых предметов)
К протоколу осмотра прилагаются_________________________________
(схема места происшествия, фотографии и т.п.)
Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в осмотре лиц
(их процессуальное положение, фамилии, инициалы)
заявления
________________________________________________________________
(поступили, не поступили)
Содержание заявлений:___________________________________________
________________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы лица,
проводившего осмотр места происшествия)
________________________________________________________________
(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в осмотре места происшествия)
С настоящим протоколом ознакомлены
________________________________________________________________
(подписи, фамилии, инициалы участвовавших в осмотре лиц, дата)
Протокол прочитан вслух_________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр, дата)
Замечания к протоколу___________________________________________
(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
Протокол составлен
________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя (члена)комиссии, проводившего осмотр, подпись, дата)
Форма 8
Сообщение
о последствиях несчастного случая на производстве и принятых мерах
Несчастный случай на производстве, происшедший__________________
________________________________________________________________
(дата несчастного случая)
с_______________________________________________________________
(фамилия, инициалы пострадавшего)
работающим (ей), работавшим (ей)_________________________________
________________________________________________________________
(профессия (должность) пострадавшего, место работы: наименование, место нахождения и юридический адрес организации, фамилия и инициалы работодателя — физического лица и его регистрационные данные)
Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на производстве № ____, утвержденным «____»___________ 200__ г.
________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт о несчастном случае на производстве)
Последствия несчастного случая на производстве:
1) пострадавший выздоровел; переведен на другую работу; установлена инвалидность III, II, I групп; умер
(нужное подчеркнуть);
2) окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного учреждения
(при несчастном случае со смертельным исходом – по
заключению органа судебно-медицинской экспертизы)
3) продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего ________ дней.
Освобожден от работы с «___»____________20__ г.
по «___»____________20__ г.
Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода пострадавшего на другую работу) ____ рабочих дней;
4) стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате несчастного случая на производстве ___________руб.;
5) стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного случая на производстве ____________руб.;
6) сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований, оформление материалов и др.) ____________руб.;
7) суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая на производстве _____________руб.;
(сумма строк 4-7)
8) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в возмещение вреда
________________________________________________________________
(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм)
9) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим право на их получение (в случае смерти пострадавшего)
________________________________________________________________
(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм)
10) сведения о решении прокуратуры о возбуждении (отказе в возбуждении) уголовного дела по факту несчастного случая на производстве
________________________________________________________________
(дата, номер и краткое содержание решения прокуратуры по факту данного несчастного случая)
Принятые меры по устранению причин несчастного случая на производстве:
________________________________________________________________
(излагается информация о реализации мероприятий по устранению причин несчастного случая, предусмотренных в акте о несчастном случае, предписании государственного инспектора труда и других документах, принятых по результатам расследования)
Работодатель (его представитель)_________________________________
(фамилия, инициалы, должность, подпись)
Главный бухгалтер_______________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
Дата
Форма 9
Журнал регистрации несчастных случаев на производстве
Обложка
Наименование организации, фамилия, имя, отчество работодателя физического лица, его регистрационные данные
Журнал
регистрации несчастных случаев на производстве
Начат_____________20___г.
Окончен___________20___г.
Последующие страницы
| № п/п | Дата и время несчас-тного случая | Ф.И.О. постра-дав-шего, год рожде-ния, общий стаж работы | Профес-сия (дол-жность) постра-давшего | Место, где произо-шел несчаст-ный случай (струк-турное подраз-деление | Вид проис-шествия, привед-шего к несчаст-ному случаю | Описа-ние обстоя-тельств, при кото-рых произо-шел несчаст-ный случай | № акта формы Н-1 о несчаст-ном случае на произ-водстве и дата его утверж-дения | Послед-ствия несчаст-ного случая (коли-чество дней нетрудо-способ-ности, инвали-дный, смер-тельный исход) | Приня-тые меры по устра-нению причин несчаст-ного случая |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
—————————————
<*> Журнал регистрации несчастных случаев на производстве подлежит хранению в организации в течение 45 лет.
Скачать Formy-documentov-dlya-rassledovaniya-i-ucheta-neschastnyh-sluchaev
Категория: